地址:_________ 地址:_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
委托代理人(签字):_________ 委托代理人(签字):_________
开户银行:_________ 开户银行:_________
帐号:_________ 帐号:_________
电话:_________ 电话:_________
电挂:_________ 电挂:_________
邮政编码:_________ 邮政编码:_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点:_________ 签订地点:_________
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│ 鉴(公)证意见: │
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│ 经 办 人: 鉴(公)证机关(章) │
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│ 年 月 日