[摘要] 农村医疗保障由卫生服务供给体系和农村医疗保健制度两方面构成。长期以来，合作医疗是我国农村医疗保健制度的主要形式。然而农村合作医疗制度自建立以来，在我国广大农村地区经历了几起几落，时至今日，大部分地区的合作医疗已走向衰落。在农村经济社会发生了重大变革以后，合作医疗能否恢复?医疗保险是否可行?什么是可行的农村医疗保障制度?这一系列关系农村社会发展的重大问题一直为政府、农民和研究者所关注。本文在对山西省闻喜县8个村庄的部分农民进行个别访谈的基础上，分析了农民对医疗保障的主要看法，提出：第一，建立农村医疗保障必须考虑农村地区乡土社会的特点;第二，虽然合作医疗能否恢复不取决于是否存在集体经济组织，但社区前公共资财的确是合作医疗必须具备的一个条件;第三，在农户分散经营后，在社区的再合作、再组织基础上的村民自治组织同样是合作医疗必须具备的一个条件;第四，医疗保险组织的信誉是实施农民医疗保险必须具备的条件。
1. 建立农村医疗保障所依存的乡村社区土壤
中国农村社区具有浓厚的乡土特色，它在生活方式、价值观念、收入来源、人际交往、寻医问药等方面，有区别于城市的典型特征。我们必须清醒地认识到农村医疗保障是建立在这种乡土特色基础之上的。
土地仍然是农民家庭对国家完粮纳税和解决自己吃饭问题的最基本保障，而农民家庭的其它一切开销越来越依靠现金收入，这就要依靠种植经济作物和外出打工来实现。但是这几年种植经济作物受市场的影响很大，价格也在不断下跌。同时由于种植业生产周期较长，靠结构调整也比较难以增加收入。
由于农村经济社会的变化，疾病谱也发生改变，农村中患恶性肿瘤和心脑血管疾病的人近年来有所增加，并且心脑血管病的发病年龄有所提前。有个村庄的心脑血管病人的发病年龄都集中在四、五十岁左右，虽然农民认为可能和农村中的环境污染、人们不再吃粗粮以及体力劳动减轻有关。但同时我们也认为这可能和竞争环境带来的生存压力增大有关。
当前农民家庭保障的资金来源主要是通过家庭积蓄解决医疗费用支出的急需;通过大家庭成员之间的互济减轻医疗费用负担;通过向亲朋好友的借钱缓解医疗费用负担。这种行为方式就形成了以家庭为核心向亲戚、朋友扩散的互助互济的人际网络。
乡村医生是来自农民的乡土医生，长期的农村常见病的医疗实践造就了他们，许多60年代、70年代培养的乡村医生在农民中行医时间长，在村里有一定威信，对开展预防保健工作和治疗农村常见病发挥着重要作用。但是农村经济改革以来，村卫生室的承包经营使乡村医生越来越把提供医疗服务作为谋生手段，而同时在乡土社会里，农民又很难把乡村医生的服务这种无形的产品当作需要购买的劳动产品，而只把药品作为必须为之付费的商品。
乡村医生也常常感到“乡里乡亲的，怎么可能像城市医院一样收挂号费、治疗费、出诊费?”因此不论乡村医生还是个体医生，都提供“免四费”(免挂号费、诊断费、注射费、出诊费等)的服务，同时，传统医学中的简便治疗方法由于不能赚钱已多不被乡村医生采用，卖药、处方药品、静脉输液则被广泛应用。但是乡村医生对于本村的贫困家庭，往往出于医生悬壶济世的职业传统和乡土社会中的乡谊和同情心给予医疗费用的减免。
在就医机构的选择上，农民选择大医院是在得大病或疑难病时为求得较好的治疗;寻求私人诊所一般是在大医院治疗效果不明显或费用较高的情况下，为找到较便宜的服务和寻求特殊治疗效果时的选择。这种选择往往具有一定的盲目性，即所谓“有病乱投医”。
通常在常见病的治疗上，农民是靠自己的经历和他人的经历对县、乡、村各种医疗机构的医疗水平进行判断，各种治疗信息的获得又是靠农民之间的人际传播。由于政府卫生部门没有向农民发布医疗保健信息，乡村医生也没有对农民提供健康教育和宣传医疗保健常识的服务，使农民缺乏获得医疗保健信息的正规渠道，只能靠非正规的渠道获得零散和不确切的信息。
2. 合作医疗必须具备社区的公共资财
我们从访谈中了解到对于建立农村医疗保障制度，除部分贫困户外，多数农产家庭具有一定的筹资能力。但是这仅仅是农产家庭经济上的可能性，这一制度能否建立，还存在着某些社会制约因素。在访谈中农民谈的最多的是“合作医疗没有集体经济不能搞”;“现在都个人顾个人，合作医疗没人组织不能搞”;“医疗保险要讲信用，实施要长久”。
我们认为，合作医疗是社区和农户共同筹资的医疗保障，是一种社区的公共产品。在集体经济时期，生产大队提留的公益金为合作医疗基金提供了大部分资金，农民个人只在年终分红时由生产队代扣少部分资金作为个人交纳的合作医疗费，这使每个社区成员通过集体提留的预先扣除，得以享受社区的医疗保障。然而，这种社区医疗保障的有无及保障水平的高低，要视社区的经济发展水平而定。
从一些农民的回忆中可以看出，即使在70年代时，各生产大队合作医疗的兴衰及持续时间也不同。集体经济实力强的大队，合作医疗持续的时间也长，有的一直坚持到实行生产责任制为止。集体经济缺乏实力的大队，合作医疗持续的时间则短，有的甚至不到一年就解体了。这说明并不是家庭联产承包责任制的实施使合作医疗解体。
那么，为什么在访谈中农民把合作医疗的解体与家庭联产承包责任制联系在一起呢?这是因为集体经济组织的终结使合作医疗失去了预先扣缴合作医疗费的筹资手段。实行生产责任制后，闻喜县和我国多数中、西部农村地区一样，村庄的公共积累逐渐减少，缺乏经济实力，村提留只能维持村干部的工资，村庄的任何公共事业就只能依靠农民一家一户的集资予以解决。对于村庄电路改造一类的公共事业，由于是每家农户都明确受益的事情，即使是平均分摊公共电路改造的费用，挨家挨户集资的难度还小一点;而医疗服务消费则是一种不确定的行为，当合作医疗筹资无法通过集体经济组织预先扣除时，其挨家挨户筹资的难度就可想而知。
因此，这种“空壳”的集体经济由于没有社区的“公共资财”， 而缺乏合作的经济基础，就像有的农民说的，“合作医疗没有集体资金，和谁合作!”这就使我们不难理解在村里常可以听到的“现在集体没有钱，对农民没有吸引力，合作医疗没法搞”的说辞。
3. 合作医疗必须具备社区的组织资源
改革前的传统体制时期，集体经济组织不仅有组织生产的经济职能，也有组织村庄社会事业的行政职能。70年代，正是通过公社体制使合作医疗制度几乎是在一夜之间迅速推行，广泛实施。改革以来，伴随公社体制的终结，合作医疗制度大面积解体。但是在合作医疗的落潮中，人们相继看到以下两种情况。
一种情况是苏南模式坚持集体经济，依靠集体经济发展乡镇工业，促进村庄经济和社会事业的发展，促使合作医疗向合作医疗保险过渡。苏南模式使我们一度看到在传统的集体制没有彻底解体的情况下，村庄社区的医疗保障得到了不断地发展。
另一种情况是一些村庄经过了改革初期的分散经营后，在“既承认合作者个人的财产权利，又强调法人成员共同占有”的基础上在村域内再组织起来，这种再组织的社区合作体系：“超级村庄”，推动了包括医疗保障在内的村庄社区的公共事业的发展。
然而，与上述两种情况不同的是大量的村庄;如同我们访谈的这些村庄基本上既没有保留原有传统体制发展生产和组织社会事业的组织功能，又没有产生出新的再合作的社区组织，社区的组织资源正处于实质上的“空位”状况。名义上每个村都有村委会和党的基层组织，但是常常从村民那里听到“不知道谁是村干部”的说法。这就造成了依托社区组织的合作医疗在缺乏社区组织资源的条件下难以为继。虽然1982年的宪法就确立了村民委员会的法律地位，1998年又正式颁布了试行2019年的《村民委员会组织法》，但是，村组织的完善和功能的有效发挥，还需要一定的过程。在访谈中，农民几乎都一再提到“现在是个人顾个人，没有人组织，搞不了合作医疗”，当说这些话时，我们在农民的脸上看到的是无奈。
4. 信誉是推行农村医疗保险必须具备的条件
通过访谈，我们发现当地农民一般都对医疗保险缺乏了解，有些人对人寿保险、平安保险以及农业生产上的保险等其他商业保险还有所了解，但对社会医疗保险都一无所知。
但无论是哪种情况，农民都对医疗保险的信誉表示了极大的关注。在市场经济条件下，农产是独立的经营实体，农村改革以来，产权明晰的结果，使风险和利益对称，这既调动了农产生产、投资的积极性，同时也使他们独自承担着市场的风险。因此对一个新事物，他们完全是以一个独立的生产经营者的眼光来观察的。
对于保险组织和保险制度来说，在农民那里，信誉就是关键。他们要确信其对医疗保险的投保确实能够得到分担风险的回报才会投保。就像有的农民说的那样，“现在基本是一部分贫困户确实交不起钱：一部分富裕户个人付得起医疗费，但不一定投保，多数农户能付得起30元以内的保费，但是不是投保，还要看可信不可信”。访谈中，农民表现了对乡、村干部的极大不信任，对保险公司商业信誉的不满意和对政府政策多变的担心。医疗保险能否实行?医疗保险由谁来办?对于这些问题的回答，农民是从现实农村社会发生了的和正在发生着的各种事情中寻找答案的。以往合作医疗的失败，合作医疗中的种种不合理现象;以往农村社会事务中的种种失误和反复折腾，甚至生产经营中的损害农民利益的事件，都使农民变得怀疑、谨慎，不愿意轻易失去自己的血汗钱。
与此相关联，农民提出了如果实行医疗保险，就要长久实施，管理要透明等制度建设的要求。他们担心如果医疗保险放在县里管理，则可能是可望不可及，他们难以获得医疗保险的支付，甚至担心如果经办的人携款跑了，他们都不知道。如果医疗保险放在乡、村管理，他们又担心管理有漏洞，保险金被挪用等腐朽现象的发生。然而作为制度建设，为防止这些问题的发生，在地域广大，人口分散的农村社会，医疗保险就必然要付出较高的管理成本。
由于合作医疗是以社区和农产共同筹资为基础的一种社区医疗保障，因此如果没有社区公共资财的经济基础，没有村级组织在村民自治基础上的重新整合，仅依靠政府政策和卫生部门工作的推动，合作医疗就无法持续实施和发展。农民的社会医疗保险是以政府保险机构信誉和农产投保为基础的一种社会医疗保障形式，则政府和保险机构的信誉是能否实施农民医疗保险的关键问题。
我们的结论是：
其一，建立农村医疗保障必须考虑农村地区乡土社会的特点。
其二，虽然合作医疗能否恢复不取决于是否存在集体经济组织，但社区的公共资财的确是合作医疗必须具备的一个条件。
其三，在农产分散经营后，在社区的再合作、再组织基础上的村民自治组织同样是合作医疗必须具备的一个条件。
其四，医疗保险组织的信誉是实施农民医疗保险必须具备的条件。
俊康和经济发展之间有着密切的关系：一方面，人民的健康是重要的人力资本，是经济发展的重要源泉，另一方面，改革和发展的最终目的是为了提高人们生活水平，让人们活得更健康、更幸福。因此，人民的健康既是发展的手段，也是发展的目的。中国是一个农业大国，大部分人口还生活在农村，改善农村的医疗卫生条件，提高农民健康水平是农村发展的重要工作，也是民族复兴的根本。我国“xx”期间的重点任务之一是建设社会主义新农村，改善和提高亿万农民的教育和健康应该是建设社会主义新农村的关键所在。因此，加强农村医疗卫生建设是建设社会主义新农村的重要内容，这也为农村医疗卫生发展提供了大好机遇。
一.中国农村医疗卫生面临的挑战
我国的农村卫生工作曾经取得过世人瞩目的成绩。建国以后初步形成了农村初级保健网，尤其是上世纪60年代，在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指导方针下，直到70年代末，农村合作医疗的创立使农村卫生保健得到了很大的发展，农村居民健康状况得到很大改善。但是80年代的农村经济体制改革直接冲击了农村医疗卫生体系，农村卫生的人、财、物等外部条件发生了很大的变化，期间，一是合作医疗纷纷解体，二是城乡卫生资源的配置差距逐渐扩大。
回顾改革开放以来所经历的五个“五年计划”(1981—2019年)，可以发现，上世纪80年代农村医疗卫生所受到的重视程度最低，“六五”计划纲要只提到了“加强赤脚医生、农村卫生员和接生员培训”，而“七五”计划纲要对农村医疗卫生工作基本没有提及。进入90年代后，日趋薄弱的农村卫生服务体系开始重新得到一定的重视，“八五”计划纲要重提“把医疗卫生工作的重点放在农村”，提出恢复和发展农村三级合作医疗卫生网，努力扶持“老少边穷”地区卫生设施建设。“xx”计划纲要提出重点改善农村医疗卫生条件;加强农村基层卫生组织建设，完善县乡村三级医疗预防保健网。“十五”计划纲要提出健全农村初级卫生保健服务体系，重点加强农村卫生基础设施建设，因地制宜发展合作医疗，努力解决农民基本卫生医疗问题。上世纪90年代开始，政府针对农村医疗机构的效率低下、医疗机构不合理的补偿机制以及医疗市场酷构等出台了一些政策，例如，开展农村初级卫生保健、实施农村卫生“三项建设”、促进和恢复合作医疗，实施乡村卫生组织一体化管理等。
但是农村医疗卫生、农民健康面临很大的挑战，“看病贵、看病难”问题在农村尤为突出，“因病致贫、因病返贫”现象也更多发生在农村，这些情况在上世纪90年代末至本世纪初体现得最为明显，其主要原因有以下几个方面。
(1) 政府对农村医疗卫生投入不足。农村卫生总费用中政府、社会和个人投入的比重在1991年至2019年间的结构发生了显著变化，政府农村卫生投入比重由12.54%下降至6.59%，社会卫生投入由6.73%降至3.26%。政府对卫生投入下降的直接后果：一是农民个人医疗负担的增加，同期，农民个人直接支付费用从80.73%上升到90.15%;二是农村公共卫生的削弱。政府拨款主要用于医疗，而公共卫生相对较少，对农村的就更少。在政府公共卫生支出的构成中，人员经费呈逐年上涨的趋势，而业务和公务费、公共卫生项目补助呈逐年减少的趋势，很多公共卫生机构只能通过有偿服务进行创收。
(2) 缺乏医疗保障的农民在医疗费用居高不下的情况下，医疗服务可及性下降。合作医疗纷纷解体后，绝大多数地区农民没有任何医疗保障。根据三次全国卫生服务调查的数据，绝大部分农村居民自费承担医疗费用(1993年84.1%，1998年87.3%，2019年79%)，2019年新型农村合作医疗在全国全面推广之后，合作医疗的覆盖率上升，更多的农村居民具有了一定的医疗保障，在一定程度上缓解了农民的医疗负担，但是和农村居民的医疗需求相比还有很大的差距。随着收入的增加，农民的医疗保健支出也不断上升，其增长速度超出收入的增长速度很多。农民医疗保健支出占收入的比重和占消费支出的比重也都逐年上升。上世纪90年代末，农民收入增长缓慢，而医疗费用快速上涨，全国卫生服务调查显示，1993年、1998年、2019年的农村平均门诊费用分别为22元、25元和50元，平均住院费用分别为541元、837元和1455元(均为可比价格)。
研究表明，由于缺乏医疗保障，发展中国家的医疗价格格外重要，医疗服务价格的上升会降低医疗卫生服务的可及性，尤其是对贫困人群，最终会影响健康状况。医疗费用上升情况下，农民直接支付费用方式导致农村居民医疗服务的可及性降低。第三次国家卫生服务调查结果显示，农村中应住院而没有住院的占30.3%，其中70%是由于经济困难;应就诊而未就诊的比例为45.8%，其中38.2%是由于经济困难。农民未就诊率、未住院率呈逐步上升趋势。收入越低的农民，未就诊率和未住院率的比例越高。
(3) 三级医疗转诊体系的打破，导致有限的农村医疗资源效率不高，进一步扭曲农村医疗机构的行为。在过去的20多年里，中国原有的农村三级医疗转诊体系被逐步打破。虽然农村卫生服务供给规模仍在增加，但效率低下。一方面，更多的患者集中到县及县以上医院，使得这些医疗机构人满为患，而乡镇卫生院和村卫生室所提供的医疗服务不断下降。另一方面，农村医疗机构病源下降，发展受到限制，进一步加强了患者去大医院就诊的倾向，从而增加了农民的医疗负担。农村卫生技术人员所占的比重不断下降，从建国初的近70%下降到2019年的不足40%，县及县以上医院的床位数历年一直在增加，而乡镇卫生院的床位数自80年代以来没有明显的增加。80年代初，卫生院还承担很多的医疗服务，但是到了80年代中期，县及县以上医院所承担的医疗服务超过了卫生院，此后，卫生院的诊疗人次逐年下降，相关研究表明，乡镇卫生院服务的利用率较低，接近70%的乡镇卫生院出现亏损或接近亏损的边缘。
政府投入的不足，医疗条件和医疗人才的缺乏，使得乡镇卫生院的业务收入只能以卖药为主，有研究表明乡镇卫生院药品收入占收入的比重一般在70%—80%，而就诊患者的减少，使得乡镇卫生院只能通过不规范的行为从为数不多的患者那里获得收入，如一些乡镇卫生院不是定位在提供更符合当地农民需求的基本医疗服务和护理，而是定位于提供利润高的新项目、建立特色专科以增加收入，有条件的就竞相引进高科技、高费用的检查设备吸引患者就医，这进一步破坏了原有三级网络的功能，导致更多不必要的医疗费用。
奎几年，尤其是2019年“非典”之后，随着政府对农村发展以及对医疗卫生建设的重视，情况有所好转，但解决农村医疗卫生问题仍有很长的路，而且随着中国社会和经济的发展，农村医疗卫生还面临一些新的挑战。
一是农村经济发展所带来的一些新情况的影响。例如农村人口流动性增加，艾滋病、非典、人禽流感等新发传染病等使农村公共卫生问题更为严重。进城农民工的健康状况基本没有保障，一旦有病一般只能回到农村。再如交通、生产事故导致的意外伤亡的增加也增加了农民的医疗负担，同时也对医疗卫生体系，尤其是急救体系提出了新的要求。又如由于迷信的复燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的问题也日益突出，如何促进农民的精神健康，不仅是农村医疗卫生的工作和面临的挑战，也是农村精神文明建设的重要任务。
二是人口老龄化、疾病模式转变等人口特征变化带来的影响。中国已经开始步入老龄化时代，农村老龄人口比重不断上升;同时，随着产业结构的调整，身体健康的青壮年农村人口进城务工，留在农村的更多是需要医疗保健服务比较多的老年人口。农村人口疾病模式变化的重要特点是55%—60%的死亡和疾病原因从传染性、感染性疾病向慢性病的模式转变。与此同时，由于农村居民生活环境、劳动环境和生活习惯的变化，恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等严重疾病的患病人数在农村也不断增加，成为威胁农民健康的主要病种。老龄人口、慢性病患者和重大疾病患者是农村最需要医疗保健服务的人群，这部分人口的增加会对农村医疗保障带来财务上的巨大挑战。
二.医疗卫生应是社会主义新农村建设的重要内容
2019年一号文件提出社会主义新农村建设，并在“xx”规划中将建设社会主义新农村作为重要目标，这给农村医疗卫生发展创造了良好的政策环境。
医疗卫生应该也是社会主义新农村建设的重要方面。首先，投资医疗卫生，投资健康也就投资了人力资本。健康是人力资本的一个组成部分，是经济发展的一个推动因素。中国经济的发展很大程度上得益于我们健康的、廉价的、高质量的劳动力带动了整个制造业的发展，但在这个过程中，污染了环境，破坏了生态，损害了老百姓的健康。在科学发展观和构建和谐社会目标的指导下，应该更重视老百姓的健康，而不是简单的经济增长。况且中国经济的可持续发展离不开一支健康的劳动力队伍。其次，卫生投入，尤其是公共卫生和基础医疗投入，也是基础设施建设的重要内容。改水、改厕、垃圾处理、精神卫生促进等本身是公共卫生的范畴，做好这些工作也是“村容整洁”，“乡风文明”的要求，农民健康状况提高了，就能更好地参加劳动，“生产发展”才能成为现实，从而使得农民增加收入，“生活宽裕”。
“xx”规划纲要结合社会主义新农村建设，用单独的一节来阐述农村卫生工作，内容更为全面，提出加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级卫生服务和医疗救助体系;培训乡村卫生人员，开展城市医师支援农村活动;建设农村药品供应网和监督网;整合医疗卫生资源，大力提高农村、中西部地区和基层公共卫生资源的比重。新型农村合作医疗被定为农村医改的突破口，也是近期农村卫生工作的重点。根据“xx”规划和今年精神，2019年“新农合”试点覆盖面将扩大到全国县(市、区)总数的40%，2019年达到60%，2019年在全国基本推行，2019年实现基本覆盖农村居民的目标。
三.完善制度设计，增强新型农村合作医疗的可持续性
新型农村合作医疗的推行在一定程度上可以缓解农民的就医用药问题，促使农民无病早防、有病早医。回顾合作医疗历史，分析新农合试点以及其他国家相关医疗保障制度的经验教训可以发现，新农合作为一种社区医疗风险分担机制，其发展的可持续性面临一定的挑战。当前新农合的定位是“低水平、广覆盖”，从持续发展来看，新农合的目标是在扩大覆盖面的基础上逐步扩大保障水平，从而真正解决农民的健康保障问题。为了实现这个目标，一方面要“开源”，扩大参与率和筹资水平，另一方面要“节流”，控制农村医疗费用。
1. 政府推动是新农合扩大、推广的重要保障。按照目前的制度设计，新农合以自愿参加为实施原则。之所以强调“自愿”的原则，既是出于对农民选择的尊重，也是为了防止地方政府变相加重农民负担。同时，合作医疗费用个人分担一部分，在自愿参加原则下这是一个必然的选择。
理论上，自愿原则下会存在“逆向选择”。“逆向选择”是保险中由于信息不对称而导致的最常见的难题，一方面高危人群更愿意参加保险，另一方面，保险方更愿意选择疾病风险低的人群。目前合作医疗制度是以农民自愿为原则，而且对同一合作范围内的农民统一对待，没有根据疾病风险等因素对个人缴纳费用进行调整，因此很难避免逆向选择。如果只是聚集高危人群，那么就无法发挥合作医疗分担风险的作用，合作医疗基金不足以补偿参加人群的医疗费用。如果量入为出，降低补偿的金额，同时就降低了人们参加的积极性。
实践上，泰国在“30铢计划”①之前实施过自愿性健康卡制度，家庭以500铢购买健康卡，国家每卡配套500铢给定点的有关卫生机构，购卡家庭任何成员可持卡到定点公共卫生机构免费就诊或住院，但免费就诊及住院次数和享受的服务项目都有严格的限定。由于自愿购买，购买者多为高危人群，仅覆盖了10%的人口，最终也没有能够持续下去。
