委托人：_________ 签订地点：_________
居间人：_________ 签订时间：_________
第一条 委托事务及具体要求：_________。
第二条 居间期限：从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第三条 委托人(是/否)允许居间人把委托事务转委托给第三人处理。
第四条 居间人应当就委托事务处理情况向委托人如实报告。
第五条 报酬及支付方式、期限：居间人促成合同成立的，报酬为：_________，支付时间及方式为：_________;未促成合同成立的，居间人不得要求支付报酬。
第六条 居间费用及支付方式：居间人促成合同成立的，居间活动的费用由居间人负担;未促成合同成立的，委托人应向居间人支付必要费用如下：_________，支付方式为：。
第七条 本合同解除的条件：_________。
第八条 委托人违约责任：_________。
居间人违约责任：_________。
第九条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：(只能选择一种)
(一)提交_________ 仲裁委员会仲裁;
(二)依法向_________人民法院起诉。
第十条 其他约定事项：_________。
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│ 委 托 人 │ 居 间 人 │
│ │ │
│委托人(章)： 住所： │ 居间人(章)： 住所： │
│ │ │
│营业执照号码： 身份证号： │ 营业执照号码： 身份证号： │
│ │ │
│法定代表人： 委托代理人： │ 法定代表人： 委托代理人： │
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│电话： 传真： │ 电话： 传真： │
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│开户银行： 帐号： │ 开户银行： 帐号： │
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│税号： 邮政编码： │ 税号： 邮政编码： │
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