委托代理人(签名)： 委托代理人(签名)：
开户银行： 开户银行： 经办人
帐号： 帐号：
电话： 电话：鉴(公)证机关
电挂： 电挂：(章)
邮政编码： 邮政编码：
签约地点： 签约时间：年月日
有效期限至年月日
颁布单位:国家工商管理局经济合同司
颁布日期:
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