委托人：****，身份证号******，户口所在地为***，现于新疆*****工作。
被委托人：*****，身份证号 ，系委托人父亲，现于*****务农。
因委托人在新疆生活、工作，需办理户口迁移手续，根据当地公安部门要求，需户籍所在地出具无犯罪记录证明和户籍证明，委托人难以亲自办理，特委托被委托人办理相关事宜。
委托人：
二○xx年xx月xx日
无罪证字 第 号
兹证明：
我居委居民 ，男/女，于年 月 日出生，户籍所在地为：，身份证号码为：，其在我居委期间表现良好，没有参加过任何邪教组织，亦无任何违法犯罪行为。
城东居委
（盖章）
年月日
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