终止授权委托书格式

　　终止授权委托书应该怎么写？委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。下面小编为大家带来终止授权委托书格式，希望大家多多阅读！

　　终止授权委托书格式

　　委托书

　　兹因患者XXX因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供----之用。

　　此 致医院

　　委托人： （签章）身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：身份证号：

　　户籍地：

　　电 话：（1）（2）

　　年 月 日

　　终止授权委托书范文

　　_________人民法院：

　　在本人与________________纠纷一案中。自即日起，解除本人与__________律师之间的委托代理关系，终止对___________律师的授权。

　　委托人：

　　时间：