留守儿童委托书
委 托 书(样书)
因我与妻子外出 务工,不能履行对孩子
的监管责任,经与 共同协商,特委托其作为孩子的临时监护人,在监管期间,负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和行为习惯的养成教育。
受监护人:
1.姓名: 性别: 出生年月:
就读学校: 就读班级:
2.姓名: 性别: 出生年月:
就读学校: 就读班级:
3.姓名: 性别: 出生年月:
就读学校: 就读班级:
本委托书一式叁份,委托人、受委托人和受监护人就读学校各
存一份。
委 托 人 (签字) 电话: (签字) 电话:
受委托人 (签字) 电话:
年 月 日