医院授权委托书格式范本

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　　姓名： 性别： 年龄： 住院号：

　　委托人(患者本人)： 性别： 年龄：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　委托人： 性别： 年龄： 联系电话：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　与患者的关系：□配偶 □子女 □父母 □朋友

　　□其它近亲属 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (或手印) 年 月 日 时 分

　　受托人签名： (或手印) 年 月 日 时 分

　　医师签名：

　　谈话地点： 年 月 日 时 分